한국의 대장암의 특징과 위험 요인

대장은 해부학적으로 근위결장, 원인결장, 직장으로 분류합니다. 근위결장은 맹장에서 횡행 결장의 2/3 지점까지이며 원위결장은 횡행결장 2/3부터 항문까지로, 발생학적으로 근위결장은 중간창자에서 원위결장은 뒤창자에서 근원 합니다. 비슷한 분류로 우측결장과 좌측결장으로 나누기도 하는데 , 이 분류는 근위/원위 결장암과 거의 비슷하나 횡행결장이 모두 우측결장으로 분류되는 차이가 있습니다. 해부학적 위치에 따른 대장암은 임상적 예후뿐 아니라 역학적인 특성도 차이가 있어 여성은 남성에 비해 근위결장암의 비율이 높고, 대장암의 위험요인인 흡연의 경우 결장암보다는 직장암과 더 강한 관련성을 보입니다.

 

대장암의 사망률

국제암연소의 'GLOBOCAN 2018'에 의하면 전 세계적으로 대장암은 사망률에 있어 폐암 다음으로 사망자가 많은 암종입니다. 한국에서 대장암은 폐암, 간암에 이어 세 번째로 사망률이 높습니다. 한국에서 대장암 사망률은 통계청 사망원인통계가 확인 가능한 1980년대 이후 2000년대 초반까지는 증가하는 추이를 보이다가 여성은 2010년, 남성은 2012년부터 통계적으로 유의미한 사망률 감소를 보이고 있습니다. 대장암 사망률에 대한 연령-기간-코호트 분석에서는 코호트 효과가 두드러져서 최근 출생 코호트일수록 낮은 대장암 사망률을 보입니다. 이와 연관하여 대장암의 사망률 감소는 젊은 연령군에서 먼저 관찰되며 이러한 현상은 다른 아시아 지역에서도 나타납니다. 한국의 경우도 젊은 연령군에서 시작된 사망률 감소가 이제는 전 연령대로 진행되어 85세 이상을 제외한 모든 연령군에서 사망률 감소가 관찰됩니다.

 

대장암의 유병률

국제암연소 자료에 의하면 2018년에 전 세계적으로 약 478만 명의 대장암 유병자가 있는 것으로 추정되었습니다. 한국에서도 대장암 유병자는 2016년에 23만 6431명으로 보고되어 갑상선암과 위암에 이어 세 번째로 유병자 수 가 많았습니다. 대장암 발생률의 감소에도 불구하고 생존율의 향상으로 인하여 암 유병자 수는 앞으로도 증가할 것이 예상됩니다. 물론 전체적인 생존율의 향상은 검진과 조기진단으로 인한 병기 분포 변동으로 상당 부분 설명되지만, 병기별로 나누어보았을 때도 1996-2000년에 진단받은 환자에 비해 2011-2015년에 진단받은 환자들에서 전이가 있는 환자를 제외하고는 생존율의 향상이 관찰되었습니다.

 

대장암의 위험요인

- 음주: 알코올 섭취 후 체내에서 대사 되는 과정에서 알데하이드 등의 독성 대사물질들이 생성되는데, 이러한 물질들이 DNA 생성과 복구 과정을 방해하면서 발암기 전에 기여하는 것으로 알려져 있습니다. 코호트 연구들의 메타분석에서 음주량과 대장암 발생 위험도는 양-반응 관련성을 보입니다. 이에 근거하여 
국제암 연구재단에서는 하루 두 잔 이상의 알코올 섭취가 대자암 발생 위험도를 유의하게 높인다고 하였습니다. 소량 음주에 대한 2가지 메타분석에서는 하루 한잔  이내의 음주도 남성에서 대장암의 위험도를 유의하게 높인다는 보고가 있으며, 하루 두잔 이내 음주에서 오히려 대장암 위험도가 약간 감소한다는 상반된
결과가 공존합니다.

- 가공육과 적색육: 가공육은 염장, 훈제, 발효 등의 과정을 거쳐 풍미와 보존력을 높인 육류를 일컫는다. 국제암 연구소에서는 2015년에 가공육을 1군 발암물질로 분류하면서 대장암과의 관련성이 일관되게 나타남을 보고하였고, 국제암연구재단에서도 가공육은 대장암과 관련성이 확실한 위험요인으로 분류하였습니다. 
적색육으로 만든 가공육은 대부분 단백질과 지방함량이 높으며 헴 함량이 높은데, 헴 이온은 체내에서 발암성을 가지는 N-니트로소 화합물을 형성합니다. 그 외에 가공 과정에서도 N-니트로소 화합물이 생성됩니다. 과거에는 높은 지방함량이 발암성과 연관 있을 것이라고 생각하였으나 역학연구에서는 지방섭취와 대장암 발생 간 
관련성이 명확히 나타나지 않았습니다. 조리방법이 중요한데, 고온에서 장시간 가열한 경우 생성되는 헤테로고리 아민과 다환방향족 탄화수소가 체내에서 DNA변이를 유발할 수 있는 대사체로 변환되어 발암 과정에 관여하는 것이 주요 기전으로 거의 확립되었습니다. 

- 신체활동: 신체활동은 대장암, 특히 결장암의 위험도를 낮추는 것으로 알려져 있습니다. 신체활동은 인슐린 저항성과 염증을 낮추고 장활동 촉진을 통해 장내에 소화된 음식물이 머무는 시간을 줄여 이에 포함되어 있는 발암물질이 장내 점막에 물리적으로 접톡되는 시간을 줄여줍니다.
신체활동은 크게 여가활동으로 분류되는 운동 외에도 가사활동, 이동, 직업적 신체활동 등의 영역으로 나누어지는데 운동뿐 아니라 전체 신체활동 영역이 대장암 예방과 관련이 있습니다. 대장암 포함한 만성병 예방을 위해 세계보건기구에서는 일주일에 150분 이상의 중등도 이상의 활동, 혹은 75분 이상의 고강도 활동을 권장합니다.
한국의 암예방수칙에서도 주 5회 이상, 하루 30분 이상, 땀이 날 정도로 걷거나 운동하기를 권고하며 세계보건기구의 권고안을 따르고 있습니다.

- 비만: 비만은 인슐린과 인슐린 유사 성장호르몬과 같이 발암기 전에 관련 있는 호르몬 대사과정에 영향을 주어 암세포의 성장을 촉진하며, 염증반응을 유발하여 세포 손상에 관여합니다. 코호트 연구들의 메타분석에서 비만도 지표인 체중, 체질량 지수, 허리둘레 모두가 대장암 발생 위험도를 높이는 것으로 나타났습니다.  한국의 건강보험공단 검진자료 기반연구에서도 체질량 지수가 정상범위인 경우에 비해 정상범위 이상인 경우 남성의 결장암 위험도가 유의하게 높았습니다.

- 흡연: 30년 이상 흡연을 한 경우 대장암 위험도가 높아진다는 점이 메타분석을 통해 보고되면서 2012년 국제암연구소에서는 대장암도 흡연과 관련성이 충분한 암종으로 분류하였습니다. 흡연은 결장암보다는 직장암과 더 강한 관련성을 보입니다. 이에 대한 기전은 흡연이 케이라스 유전자의 돌연변이를 유발하여 대장용종이 생기는 발암기 전 초기에 주로 작용하는데, 직장암이 케이라스 돌연변이가 더 빈번하게 나타나는 것으로 설명합니다.

- 식이요인: 앞서 기술한 음주, 가공육, 적색육 이외에 대장암과 관련된 식이요인으로 국제암연구재단에서는 통곡류, 식품에 포함된 식이섬유, 유제품, 칼슘 보충제가 대장암 위험도를 낮출 가능성이 있는 요인으로 분류하였습니다. 이 중 칼슘 섭취의 경우 한국의 연구에서도 대장암 위험도를 낮추는 것이 보고되었습니다. 칼슘은 장내에서 발암물질이 될 수 있는 지방산, 담즙산과 직접 결합하여 물리적인 접촉을 막고 대장상피세포의 분화를 촉진하는 역할을 하는 것으로 알려져 있습니다.

- 유전적 감수성: APC라는 종양 유전자의 변이로 인한 가족성 용종증과 DNA 복제 오류 교정 유전자들의 변이로 생기는 유전비용종증 대장암과 같은 유전성 대장암은 전체 대장암의 약 5-15%를 차지하는 것으로 알려져 있습니다.
이외에 전장유전체 분석을 통하여 대장암과 관련이 있는 유전자 다형성이 50여 개 확인되었으며 이들 유전적 요인으로 전체 대장암 발생의 약 11.7%를 설명할 수 있다고 보고되었습니다.